su cobertura

1.1. Atención Primaria de la Salud:

Se asegura el principio del Programa Médico Obligatorio basado en los

conceptos de la atención primaria de la salud, entendiendo a la misma no sólo

como la cobertura del primer nivel de atención, sino y fundamentalmente como

una estrategia de organización de los servicios sanitarios

.1.1. Plan Materno Infantil (PMI):

Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del

diagnóstico (embarazo) y hasta el primer mes luego del nacimiento. Cobertura

al 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de

todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas.

1.1.2. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Cobertura al

100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de todo

tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas.

Esta cobertura comprende:

a) Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente

relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, ya que otro tipo de estudios

tendrá la cobertura que rige al resto de este PMO; psicoprofilaxis obstétrica,

medicamentos exclusivamente relacionados con el embarazo y el parto, todo

con cobertura al 100%.

b) Infantil: Será obligatoria según establecen las Leyes:

Ley Nº 26279, la realización perinatológica de los estudios para detección y

posterior tratamiento en el Recién Nacido de: fenilcetonuria, hipotiroidismo

neonatal, fibrosis quística, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita,

deficiencia de biotinasa, retinopatía del prematuro, Chagas y sífilis.

Asimismo, como lo determina la

Ley N° 25415 incluidas sus modificatorias y ampliatorias, por medio de la cual

se crea El Progama Nacional de Detección Temprana y Atención de la

Hipoacusia, la Obra Social brinda el 100% de cobertura en la realización de

otoemisiones acústicas y otros estudios auditivos.

Cobertura del 100% en las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones

del período y la medicación requerida para el primer año de vida siempre que

ésta figure en el listado de medicamentos esenciales.

c) A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches

maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con

evaluación de la auditoria médica.

1.1.3. Programas de prevención de cánceres femeninos: en especial de

cáncer de mama y cuello uterino con cobertura del 100% el diagnóstico y

tratamiento de las afecciones malignas. Siempre con la cobertura de las

medicaciones que figuren en los protocolos del Programa Nacional de Garantía

de Calidad de la Atención Médica. Se excluyen todo tipo de tratamientos y/o

protocolos de carácter experimental o en fase de prueba sin que cuenten con la

aprobación de la Autoridad de Aplicación y con medicina basada en la

evidencia.

En ese sentido se brinda cobertura entre otras prestaciones a la realización de:

Estudio de Papanicolaou (PAP) anual, a toda mujer que haya iniciado las

relaciones sexuales o mayor de 18 años, independientemente del

resultado del mismo.

Mamografía Bilateral anual a toda mujer a partir de los 35 años,

independientemente del resultado del mismo.

Odontología preventiva: Cobertura de las prestaciones de prevención,

consulta , consulta de motivación, fluoración y campañas de educación para la

salud bucal.

1.1.5 Programa de la Salud Sexual y Procreación Responsable acorde con

lo legislado en la Ley 25.673.

Cobertura del 100% se brinda las prácticas establecidas en la Ley 26.130 de

Contracepción denominadas “Ligadura de Trompas de Falopio” y “Ligadura de

Conductos deferente o Vasectomía”

Resolución 237/2007 Ministerio de Salud de Anticoncepción hormonal de

Emergencia Cobertura al 100% en LEVONORGESTREL y otros

anticonceptivos, condones y DIU.

2. Atención Secundaria:

Los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar

exclusivamente las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria

nacional.

2.1. Especialidades:

 Alergia

• Anatomía Patológica

• Diagnóstico por imágenes: Radiología (en quirófano y domicilio), tomografía

computada, resonancia magnética

• Anestesiología

• Cardiología y ecografía.

• Cirugía cardiovascular

• Endocrinología

• Cirugía de cabeza y cuello

• Infectología

• Cirugía general

• Fisiatría (medicina física y rehabilitación)

• Cirugía infantil

• Cirugía plástica reparadora

• Gastroenterología

• Cirugía de tórax

• Geriatría

• Clínica médica

• Ginecología

• Dermatología

• Hematología

• Hemoterapia

• Oftalmología

• Medicina familiar y General

• Oncología

• Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento

• Ortopedia y traumatología

• Nefrología

• Otorrinolaringología

• Neonatología

• Pediatría

• Neumonología

• Psiquiatría

• Neurología

• Reumatología

• Nutrición

• Terapia intensiva

• Obstetricia

• Urología

2.2. Las prestaciones a brindar son:

Consulta en consultorio e internación.

Consulta de urgencia y emergencia en domicilio.

En todo otro grupo etario donde el paciente esté imposibilitado de desplazarse,

con la intervención de la auditoria del Agente del Seguro se afirma la provisión

de la atención programada en domicilio.

2.3. Prácticas y estudios complementarios ambulatorios, diagnósticos y

terapéuticos: todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el

anexo II de la presente Resolución, considerando el material descartable y los

medios de contraste como parte de la prestación que se realiza.

3. Internación:

Se brinda el 100% de cobertura en la internación, en cualquiera de sus

modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). Todas las

prestaciones y prácticas que se detallan en el anexo II de la Resolución 201/02

M.S. se encuentran incluidas dentro de la cobertura sin límite de tiempo.

Las internaciones geriátricas contempladas en la Ley 24901 por medio de la

cual se determina el Sistema de Prestaciones Básicas a favor de las Personas

con Discapacidad.

Internaciones por ayuno y las demás prestaciones previstas en la Ley Nº 26396

Ley de Obesidad, así como en la Resolución 742/09 del Ministerio de Salud de

la Nación incluidas cuentan con cobertura del 100% a cargo de la Obra Social.

4 Salud mental:

Se reconocen con cobertura las prestaciones médico asistenciales

establecidas en la Ley Nacional 26657 de Derecho a la Protección de la Salud

Mental y su Decreto Reglamentario de Aprobación N°603 /2013, no existiendo

limitaciones en cuanto a la cantidad de sesiones ni a los días de internación.

Se incluyen aquellas actividades de fortalecimiento y desarrollo de

comportamientos y hábitos de vida saludables como forma de promoción de la

salud en general y de la salud mental en particular.

El desarrollo de actividades específicas que tienden a prevenir

comportamientos que puedan generar trastornos y malestares psíquicos en

temas específicos como la depresión, suicidio, adicciones, violencia, violencia

familiar, maltrato infantil.

Los agentes del seguro propiciarán las prácticas de promoción de salud mental

mediante el desarrollo de acciones acordes a las modalidades que consideren

pertinentes para su población beneficiaria.

Prestaciones cubiertas: De acuerdo con lo establecido en la Ley 26.657 y el

Decreto 603/2013 no existe un límite en la cantidad de sesiones. Esto incluye

las modalidades de entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagogía,

psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicodiagnóstico, psicoterapia de

familia y de pareja.

Internación: Sin límite de tiempo, de acuerdo con las necesidades individuales

de cada paciente, se cubrirán patologías en la modalidad institucional u hospital

de día.

5. Rehabilitación:

Incluyen todas las prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas que se detallan

en el Anexo II de la presente Resolución.

Los Agentes del Seguro de Salud darán cobertura ambulatoria para

rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación

sensorial.

Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario

Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario

Estimulación temprana: en los términos que se define en el Anexo II de la

presente Resolución.

6. Odontología:

6.1. Se asegura la cobertura por parte de los Agentes del Seguro de Salud, de

las siguientes prácticas:

1.01 Consulta. Diagnóstico. Fichado y plan de tratamiento.

Este código incluye examen, diagnóstico y plan de tratamiento. Se considera

como primera consulta y comprende la confección de la ficha odontológica.

1.02 Consulta de urgencia.

Se considera consulta de urgencia a toda consulta sin turno previo, que

resuelva la demanda espontánea. El beneficiario una vez resuelta la urgencia

podrá consultar a su odontólogo general para iniciar el tratamiento definitivo de

la patología que lo afecte. No se contempla dentro de esa consulta la

realización de prácticas no incluidas en el PMO, a excepción del cementado de

puentes y coronas que no requieran de restauración protética.

2.01 Obturación de amalgama. Cavidad simple.

2.02 Obturación de amalgama. Cavidad compuesta o compleja.

2.04 Obturación con tornillo en conducto. Comprende el tratamiento de los

tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la caries dental

cuando la destrucción coronaria sea mayor que los dos tercios de la distancia

intercuspídea.

La obturación definitiva debe incluir, en menores de 18 años, el sellado de

todas las superficies no tratadas. Será reconocida por una única vez por pieza

tratada.

2.05 Obturación resina autocurado. Cavidad simple.

2.06 Obturación resina autocurado. Cavidad compuesta o compleja.

2.08 Obturación resina fotocurado sector anterior. Comprende la restauración

de las piezas anteriores y vestibular de primeros premolares.

2.09 Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores.

3.01 Tratamiento endodóntico en unirradiculares.

3.02 Tratamiento endodóntico en multirradiculares.

3.05 Biopulpectomía parcial.

3.06 Necropulpectomía parcial o momificación. En piezas que por causa

técnicamente justificada no se pueda realizar el tratamiento endodóntico

convencional.

5.01 Tartrectomía y cepillado mecánico. Está práctica no incluye el

blanqueamiento de piezas dentarias. En pacientes mayores de 18 se cubrirá

una vez por año.

5.02 Consulta preventiva. Terapias fluoradas Incluye Tartrectomía y cepillado

mecánico, detección y control de la placa bacteriana, enseñanza de técnicas de

higiene. Se cubrirá hasta los 18 años y hasta dos veces por año. Comprende

aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios.

5.04 Consulta preventiva. Detección control de placa bacteriana y enseñanza

de técnicas de higiene bucal. Comprende enseñanza de técnicas de cepillado,

uso de elementos de higiene interdentarios, asesoramiento dietético y revelado

de placa. Incluye monitoreo anual.

5.05 Selladores de surcos, fosas y fisuras. Esta práctica se reconoce hasta los

15 años en premolares y molares permanentes.

5.06 Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias permanentes.

7.01 Consultas de motivación. Se cubrirá hasta los 15 años de edad e incluye

la consulta diagnóstica, examen y plan de tratamiento. Comprende hasta tres

visitas al consultorio.

7.02 Mantenedor de espacio. Comprende mantenedores de espacios fijos o

removibles. Se cubrirá por única vez por pieza dentaria y en pacientes de hasta

8 años inclusive. Se incluye corona o banda y ansa de alambre de apoyo o

tornillo de expansión.

7.03 Reducción de luxación con inmovilización dentaria.

7.04 Tratamientos en dientes temporarios con Formocresol. Cuando el diente

tratado no esté próximo a su exfoliación. También se cubrirá en piezas

permanentes con gran destrucción coronaria.

7.05 Corona de acero provisoria por destrucción coronaria. Se cubrirá en

piezas temporarias con tratamiento de formocresol o gran destrucción

coronaria, cuando la pieza no se encuentre dentro del período de exfoliación.

En primeros molares permanentes hasta los 15 años de edad.

7.06 Reimplante dentario e inmovilización por luxación total.

7.07 Protección pulpar directa.

8.01 Consulta de estudio. Sondaje, fichado, diagnóstico y pronóstico.

8.02 Tratamiento de gingivitis. Comprende tartrectomía, raspaje y alisado,

detección y control de placa, topicación con flúor y enseñanza de técnicas de

higiene bucal. Se cubrirá anualmente.

8.03 Tratamiento de enfermedad periodontal. Comprende todos los cuadros

periodontales e incluye raspaje y alisado radicular. Se cubrirá cada dos años.

8.04 Desgaste selectivo o armonización oclusal.

9.01 Radiografía periapical. Técnica de cono corto o largo. Radiografía Bte-

Wing.

9.02 Radiografía oclusal.

9.03 Radiografías dentales media seriada: de 5 a 7 películas

9.04 Radiografías dentales seriadas: de 8 a 14 películas.

9.05 Pan tomografía o radiografía panorámica.

9.06 Estudio cefalométrico.

10.01 Extracción dentaria.

10.02 Plástica de comunicación buco-sinusal.

10.03 Biopsia por punción o aspiración o escisión.

10.04 Alveolectomía estabilizadora.

10.05 Reimplante dentario inmediato al traumatismo con inmovilización.

10.06 Incisión y drenaje de abscesos.

10.08 Extracción dentaria en retención mucosa.

10.09 Extracción de dientes con retención ósea.

10.10 Germectomía.

10.11 Liberación de dientes retenidos.

10.13 Tratamiento de la osteomielitis.

10.14 Extracción de cuerpo extraño.

10.15 Alveolectomía correctiva.

10.16 Frenectomía.

6.3. Los coseguros serán pagados en donde el Agente del Seguro de Salud lo

determine.

7. Medicamentos

7.1. El artículo 2° de la Resolución 310/2004 del Ministerio de Salud de la

Nación, modificatoria de la Resolución 201/2002 MS, se modifica el apartado 7

del Anexo I de la Resolución 201/2002, en virtud de ello se contempla con

cobertura a cargo de la Obra Social:

Cobertura de los medicamentos ambulatorio de uso habitual que figuran en el

Anexo III (Formulario Terapéutico Nacional)

Con un 40% a su cargo, para medicamentos de uso habitual.

Con un 70% a su cargo para los medicamentos destinados a patologías

crónicas prevalentes, que requieren de modo permanente o recurrente el

empleo de fármacos para su tratamiento.

Conforme al precio de referencia (monto fijo) que se explicita en el Anexo IV, y

para las formas farmacéuticas, concentraciones de cada medicamento allí

indicado.

Medicamentos de alternativa terapéutica, descriptos en Anexo V con cobertura

según las recomendaciones de uso establecidas en dicho Anexo.

7.2. Los medicamentos suministrados durante la internación tendrán cobertura

del 100% a cargo de la Obra Social.

7.3. Tendrán cobertura al 100% por parte de la Obra Social los medicamentos

que a continuación se detallan y los que la autoridad de aplicación incorpore en

el futuro:

– Eritropoyetina en el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica.

– Dapsona destinada al tratamiento de la Lepra.

– Medicamentos oncológicos según protocolos nacionales aprobados por la

autoridad de aplicación.

– Inmunoglobulina antihepatitis B, según recomendaciones de uso del Anexo III,

verificadas por la Auditoria de la Obra Social

– Drogas para el tratamiento de la Tuberculosis

– Tendrán cobertura del 100% a cargo de la Obra Social los medicamentos

incluidos en los Anexos III y IV y que se encuentren explícitamente

comprendidos en las siguientes normas de aplicación:

 Resolución 301/99 MsyAS. Cobertura de insulina al 100%, en las cantidades

necesarias según la prescripción médica.

 Resolución 791/99 MS y AS- Cobertura de 100% de la Piridostigmina ( comp.

60 mg), destinado al tratamiento de la Miastenia Gravis

 Tendrán 100% de cobertura para los beneficiarios, a cargo del Agente del

Seguro de Salud, los medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los

Anexos III y IV y que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma

de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y procreación

Responsable.

 Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre, con cobertura del 100% a

cargo de la Obra Social.

 Condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas, con cobertura

del 100% a cargo de la Obra Social.

7.4. La cobertura de medicación, no oncológica, de soporte clínico, destinada a

la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por los agentes

antineoplásicos de uso en protocolos oncológicos aprobados por la autoridad

de aplicación, será del 100% para los beneficiarios, a cargo de la Obra Social.

La cobertura de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de

pacientes oncológicos, según los protocolos aprobados por la autoridad de

aplicación, será del 100% a cargo de la Obra Social.

7.5. Tendrán cobertura del 100% con financiamiento del Fondo Solidario de

Redistribución a cargo de la Administración de Programas Especiales (APE),

en los términos del Decreto 53/98 P.E.N. los medicamentos incluidos en las

Resoluciones Nº, 2048/03- APE, 500/04- APE, 3000/2005 APE, incluidas sus

modificatorias y ampliatorias, comprende un listado de medicamentos

indicados en beneficiarios VIH +

– Tendrán cobertura del 100% con financiamiento de la Administración de

Programas Especiales todas prestaciones médico asistenciales establecidas en

la Resolución 500/04- APE, incluidas sus modificatorias y ampliatorias, Res.

2048/03 –APE.

.

Se mantiene a cargo de la Obra Social la cobertura de medicamentos

establecida en otras normativas vigentes:

– DIABETES: Cobertura de las prestaciones incluidas en la Ley 26.914

modificatoria de la Ley 23.753 de Problemática y Prevención de la Diabetes

junto con lo establecido por el Decreto 1286/2014 del PEN. Se cubrirán al

100% los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los

pacientes en las cantidades necesarias según prescripción médica.

– Cobertura de las prestaciones incluidas en la Ley 26743 de Identidad de

Género.

– Res. 791/99 MSyAS. Cobertura del 100% del mestinón 60 mg. para el

tratamiento de la Miastenia Gravis

– Resolución 1991/05 M.S. establece como parte integrante del PMO, es decir,

de cumplimiento obligatorio, con cobertura del 100% para las Obra Sociales,

las previsiones de la Res. 201/02 M.S., incluidas sus modificatorias y

ampliatorias e incorpora en Anexos las siguientes prestaciones médico

asistenciales:

Sistema de derivación ventrículo peritoneal, drenaje lumbo peritoneal, implante

coclear.

Materiales descartables para cirugía cardiovascular con bomba de circulación

extracorpórea.

Prótesis y parches cardiacos, mecánicos, biológicos y artificiales.

Prótesis arteriales, stents.

Prótesis de ortopedia y traumatología acorde a los términos de la Res. 500/04

APE.

Injertos de miembros.

Trasplantes de riñón, uréter, cardíaco, hepático, páncreas, pulmón.

Trasplante de médula ósea.

Genotipificación virus Hepatitis C en pacientes HIV+.

Vertebroplastía percutánea.

Radioterapia tridimensional conformada en CA de próstata.

Angioplastia coronaria con stent liberador de droga.

Productos Medicinales:

Antivirales de uso sistémico: atazanivir, fosamprenavir, delavirdina, entecavir,

enfuvirtide.

Factores estimulantes de colonias: Filgrastim, molgrastrim

Factores de coagulación sanguínea: Factor VII

– Resolución 1747/05 M.S modifica la Res. 201/02 M.S. estableciendo

cobertura para los siguientes medicamentos

Efalizumab 100% de cobertura con respecto al precio de referencia

Ezetimibe 70% de cobertura con respecto al precio de referencia

Piribedil 70% de cobertura con respecto al precio de referencia

Itraconazol 40% de cobertura con respecto al precio de referencia

Budesonide con Formoterol 70% de cobertura con respecto al precio de

referencia

Cefadroxilo 40% de cobertura con respecto al precio de referencia

Glucagon 100% de cobertura con respecto al precio de referencia

– La Resolución 742/2009 M.S aprueba e incorpora al Programa Médico

Obligatorio prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad

en pacientes según lo determinado en la de Obesidad N° 26396, y con total

cobertura:

Cobertura ambulatoria, de seguimiento en el tratamiento de pacientes adultos

con índice de masa corporal igual o mayor a Treinta (30) Kg/ m2.

Medicamentos:

Orlistat 70% de cobertura sobre el precio de referencia

Sibutramina 70% de cobertura sobre el precio de referencia

100% de cobertura en los tratamientos quirúrgicos con índice de masa corporal

igual o mayor a 40 Kg/m2:

denominados Banda gástrica ajustable (BGA) y/o By- Pass Gástrico.

Enfermedad Celíaca (Ley 26588)

De acuerdo con lo establecido en la Resolución Nº 102/2011 M.S., cobertura

del 100% en pesquisa para la detección y diagnóstico de Enfermedad Celíaca

a través del marcador sérico IgA Anticuerpos Anti transglutaminasa y en la

biopsia de Duodeno proximal.

En el mismo sentido, la OSTCARA acata lo determinado por la Ley 26.588

incluidas sus complementarias y modificatorias, en donde se declara de interés

nacional la atención médica, la investigación clínica y epidemiológica, la

capacitación profesional en la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de

la Enfermedad Celíaca. Es así como por su Artículo 9ª se brinda a los

beneficiarios con Celìaquia cobertura del 100% en servicios médico

asistenciales, que comprenden detección, diagnóstico, seguimiento

tratamiento, incluyendo actualmente por la Resolución Nº2109/12 del Ministerio

de Salud cobertura en harinas y premezclas libres de gluten hasta pesos

doscientos setenta y cinco por mes ($275).

7.6. Los prestadores que brindan servicios a la Obra Social cumplen en recetar

medicamentos y se aplican los mecanismos de sustitución y precios de

referencia con la cobertura según lo establece la Ley 25.649 de Promoción de

la Utilización de Medicamentos por su nombre Genérico y su Decreto 987/2003

reglamentario.

Reproducción Médicamente Asistida

La Obra Social cumple con las prestaciones detalladas en la Ley N° 26862 de

Reproducción Médicamente Asistida sancionada el 5 de junio de 2013 y su

Decreto Reglamentario N° 956/2013.

8. Otras coberturas

8.1. El Cuidado Paliativo es la asistencia activa y total de los pacientes por un

equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supera

el lapso de 6 meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue

impuesto. Los objetivos serán aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje

psicosocial del paciente. La cobertura estará dada en función del marco

general que marca el PMO, es decir que los Agentes del Seguro se encuentran

obligados a brindar las prestaciones que se mencionan en los Anexos II y III

con un 100% de cobertura.

8.2. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA). La

cobertura será del 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los

pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el

tratamiento. Se establecerá la modalidad a ser cubierta según la necesidad

individual de cada beneficiario.

8.3.1. Se asegura la cobertura de otoamplífonos al 100% en niños de hasta 15

años a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita

sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada

beneficiario.

8.3.2. Se asegura la cobertura de anteojos con lentes estándar, en un 100% a

niños de hasta 15 años. Descuentos en ópticas adheridas.

8.3.3. Prótesis y Ortesis: La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de

colocación interna permanente y del 50% en ortesis y prótesis externas, no

reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto

máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en

plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin

aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que

orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El Agente del

Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, sólo se

admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La

responsabilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión

de la prótesis nacional.

– Cobertura del 100% en Prótesis miogénicas o bioeléctricas de acuerdo con

las especificaciones previstas en la Resolución 1561/2012 de la

Superintendencia de Servicios de Salud.

8.3.4. Los traslados son parte de la prestación que se realiza. La Auditoria

Médica podrá autorizar otros traslados de acuerdo a la necesidad de los

beneficiarios.

ANEXO II

Catálogo de Prestaciones

Los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de sus prestadores

propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas

en el presente catálogo.

Corresponde mencionar que, los Hospitales de Gestión Descentralizada son

prestadores naturales del Sistema Nacional del Seguro de Salud por lo tanto,

los estudios, prácticas e internaciones prescriptas por profesionales de estos

hospitales son reconocidos por la OSTCARA de igual forma que las realizadas

por profesionales contratados por esta Obra Social.

Las prácticas consideradas de alto costo, necesarias para el diagnóstico y

tratamiento de patologías de baja incidencia y alto impacto económico y social,

han sido normatizadas para asegurar el correcto uso de la tecnología y

establecer los alcances de su cobertura evitando la inadecuada utilización. El

Agente del Seguro de Salud podrá ampliar los límites de cobertura de acuerdo

a las necesidades individuales de sus beneficiarios.

Este catálogo de prácticas y procedimientos asegura:

a) Cobertura a los beneficiarios por parte de los Agentes del Seguro de

b) No es un listado indicativo de facturación prestacional.

c) Las prácticas citadas podrán ser realizadas por la especialidad

Salud.

d) Su función es brindar a los beneficiarios un listado de prestaciones que

e) Estas prácticas estarán sujetas a una actualización continua sobre la

correspondiente, no afectando la libertad de contratación ni los acuerdos

de aranceles entre los Agentes del Seguro de Salud y los prestadores

del servicio.

los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar en

las condiciones establecidas.

base de la evidencia disponible, y lo dispuesto por la Autoridad de

Aplicación.

Prácticas

Prácticas Quirúrgicas

Operaciones del Sistema Nervioso

Operaciones en el aparato de la visión

Operaciones Otorrinolaringológicas

Operaciones del Sistema Endocrino

Operaciones del Tórax

Operaciones en la mama

Operaciones del Sistema Cardiovascular

Operaciones en el Aparato Digestivo y abdomen (Cirugía contra la Obesidad

Mórbida)

Operaciones de los vasos y ganglios linfáticos

Operaciones en el Aparato Urinario y Genital Masculino

Operaciones en el aparato Genital Femenino y operaciones obstétricas

Operaciones en el Sistema músculo esquelético

Operaciones en la piel y tejido celular subcutáneo

Prácticas Especializadas

Son las prácticas que se realizan en cada una de las Especialidades detalladas

en el Anexo I, punto 2.1, reconocidas por la Autoridad de Aplicación.

ANEXO III y IV

Los Anexos III y IV de la Resolución 201/02 referidos al Formulario Terapéutico

fueron sustituidos por las Resoluciones 310/04- 331/04 y 758/04 M.S.

Las características que reúne este formulario son las siguientes:

 Los principios activos incluidos atienden el 95% de los problemas de salud que

se presentan en la consulta ambulatoria.

 No se incluyen los medicamentos:

 financiados a través del Fondo Solidario de Redistribución por resoluciones de

la Administración de Programas Especiales y leyes de protección de grupos

vulnerables.

 Medicamentos de venta libre.

 Específicos para patologías oncológicas.

 Específicos para la terapéutica de la Diabetes (Ley 26914)

 Específicos para la terapéutica de la Miastenia Gravis (Resolución 791/99

MsyAS) detallados en el Anexo I.

 Los medicamentos incluidos en el listado tienen cobertura obligatoria por los

Agentes del Seguro de Salud al 40%, 70% y 100% del valor de referencia

según Anexo IV de la presente Resolución – Modificado por las Res 310/04 y

331/04, 758/04 y 82/05 SSSalud.

 Los Agentes del Seguro de Salud podrán ampliar la cobertura e incluir otros

medicamentos de acuerdo a las necesidades de sus beneficiarios y

financiamiento.

 La selección de principios activos fue realizada sobre la base de los criterios

que se establecen en las guías de Evaluación de Tecnología Sanitaria para la

Medicina Basada en la Evidencia.

 Por el avance constante de la investigación médica, se modificará este listado a

través de la Comisión para la presentación del Programa Médico Obligatorio

definitivo del Anexo II de la presente Resolución, acorde a lo que determina el

Decreto 486/2002 y Res. 758/04 MS

ANEXO V

Se incorporó a la Resolución 201/02 este Anexo. Se compone de un Listado de

Medicamentos de Excepción, con recomendaciones de uso.

Son medicamentos que revisten cobertura del 100%, por parte del Agente del

Seguro: aquellos financiados por el Fondo Solidario de Redistribución,

oncológicos y aquellos contemplados por Leyes de protección a grupos

vulnerables.

4-COBERTURA NACIONAL

La Obra Social dispone de cobertura médica y asistencial en todas

aquellas localidades del País en donde existe población beneficiaria,

corresponde a las distintas Regionales y / o Delegaciones de nuestra Entidad.

Su Credencial es la llave de acceso a todos los beneficios, no olvide

tenerla siempre a mano.

El beneficiario y su grupo familiar para recibir prestaciones, deberá presentar:

 Credencial

 Documento de Identidad

 Último recibo de sueldo

- Autorizaciones

En la Delegación correspondiente se retiran Órdenes de Consulta, Prácticas y

Recetarios.

Todas las prestaciones de diagnóstico y/o terapéuticas, requieren autorización.

Las distintas Delegaciones son los centros habilitados de autorización.

Si se tratase de Urgencias, concurrir con la Documentación mencionada

anteriormente, a los distintos Servicios de Guardia de los prestadores durante

las 24 horas

Turnos

Los Turnos para la consulta ambulatoria deben ser solicitados en los Centros

Asistenciales y /o Consultorios contratados a tales fines.

-Reintegros

No se tramitaran reintegros de consultas con Médicos que no pertenezcan a la

Obra Social, salvo situaciones de EMERGENCIA o Urgencia.

En todos los casos se canalizarán por la Auditoria Médica de la Obra Social.

Turnos

Los Turnos para la consulta ambulatoria deben ser solicitados en los Centros

Asistenciales y /o Consultorios contratados a tales fines.

-Reintegros

No se tramitaran reintegros de consultas con Médicos que no pertenezcan a la

Obra Social, salvo situaciones de EMERGENCIA o Urgencia.

En todos los casos se canalizarán por la Auditoria Médica de la Obra Social.

-Laboratorios y Estudios

Si cualquier Médico que integra la Red de Prestadores de la OSTCARA le

indicara análisis, radiografías, ecografías o dispusiera la realización de

prácticas de rehabilitación (quinesioterapia, fisioterapia, fonoaudiología, etc.),

con la orden emitida concurra a su Delegación, se autorizará la misma y se

indicará el lugar de realización.

-Maternidad y Cirugía

Siendo necesaria su internación por maternidad o cirugía programada, provisto

de la Orden Médica, credencial, Documento de Identidad y Recibo de

Haberes actualizado, concurra a su Delegación, se procederá a la respectiva

autorización y se le derivará al Centro Asistencial contratado para tales efectos.

La Obra Social cumple con lo establecido en la Resolución 201/02 MS,

respecto a la cobertura del 100%, sin coseguro para casos de Internación por

maternidad (PMI) e internaciones por cirugía.

La internación domiciliaria reviste la misma cobertura.

Medicamentos

OSTCARA cumple con la normativa vigente respecto a la prescripción de

medicamentos por su nombre genérico (Ley 25. 649) y aplica el mecanismo de

sustitución, de acuerdo con lo establecido por la legislación actual.

Los medicamentos se prescriben según determinan las Resoluciones 201/02

MS (Formulario Terapéutico), 310/04, 331/04, 758/04 y 82/05 MS, demás

modificatorias y ampliatorias, se expenden en la Red de Farmacias adheridas

al sistema.

Mecanismo de prescripción:

Los medicamentos serán prescriptos por médicos de la Obra Social.

Se indicarán 2 (dos) medicamentos por receta, de puño y letra, por el

profesional, con la misma tinta, con los datos del beneficiario correspondientes.

Se expenderá los de menor tamaño, salvo expresa indicación médica, donde

conste la expresión “grande”, referida al tamaño de la presentación y

“tratamiento prolongado”

- Odontología

Se dará cobertura a la prestación odontológica, según los tres niveles de

atención, de acuerdo a la complejidad y segmentado por edades, a fin de

eliminar toda barrera a la accesibilidad según lo detallado en el Anexo I del

PMO.

Se pondrá énfasis en lo referente a la odontología preventiva, alentando en

nuestros beneficiarios la consulta odontológica periódica preventiva.

- Óptica

Se cubrirán anteojos con cristales y armazones estándar al 100% a cargo de la

Obra Social, a niños de hasta 15 años.

No se cubrirán cristales orgánicos, anti-réflex, ni otro tipo de lentes, que no

tengan expresa indicación médica, previa evaluación por el Departamento de

Auditoria.

Sólo se reconocerán lentes recetados por oftalmólogos prestadores de la

O.S.T.C.A.R.A.

-Ortopedia

La cobertura será del 100% a cargo de la Obra Social en prótesis e implantes

de origen nacional, de colocación interna permanente, del 50% en ortesis y

prótesis externas. Prótesis miogénicas o bioeléctricas en los términos

previstos en la Resolución 1561/2012 SSSalud- El monto máximo a erogar será

el de menor cotización en plaza.

-Cuidados Paliativos

Es la asistencia de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la

expectativa de vida del paciente, no supera el lapso de 6 meses por no

responder al tratamiento curativo impuesto. Se dará cobertura del 100% a

cargo de la Obra Social a aquellas prestaciones mencionadas en el PMO.

-Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria

Se dará cobertura del 100% a cargo de la Obra Social, es requisito

indispensable la inscripción del paciente en el INCUCAI dentro de los primeros

30 días de iniciado el tratamiento.

-Otoamplífonos

Se asegura la cobertura de otoamplífonos al 100% en niños de hasta 15 años

de edad, en todos los casos, a fin de garantizar un adecuado nivel de audición

que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades

personales de cada individuo.

Otras Coberturas

Reproducción Medicamente Asistida

La OSTCARA acata lo establecido en la Ley 26.862 y su Decreto reglamentario

956/2013 donde se garantiza el acceso integral a los procedimientos y técnicas

médico asistenciales de reproducción médicamente asistida.

-Exclusiones:

La OSTCARA no cubrirá las siguientes prestaciones:

Gastos extras dentro o fuera de la internación, no relacionados con la atención

médica

Cosmetología y Cosmiatría

Exámenes de ingreso y control pre-ocupacional

Cirugía estética no reparadora

Tratamiento de rejuvenecimiento

Baños termales

Homeopatía

Acupuntura

Quiropraxía

Curas de reposo

Prácticas por internaciones experimentales

OSTCARA CENTRAL
Afilaciones
Responsable: Yamila Carrizo
Email: afiliaciones@ostcara.org.ar
Autorizaciones
Responsable: Carolina Carrizo
Email: autorizaciones@ostcara.org.ar
Administracion
Responsable: M. Laura Varela
Email: secretaria@ostcara.org.ar