1.1. Atención Primaria de la Salud:
Se asegura el principio del Programa Médico Obligatorio basado en los
conceptos de la atención primaria de la salud, entendiendo a la misma no sólo
como la cobertura del primer nivel de atención, sino y fundamentalmente como
una estrategia de organización de los servicios sanitarios
.1.1. Plan Materno Infantil (PMI):
Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del
diagnóstico (embarazo) y hasta el primer mes luego del nacimiento. Cobertura
al 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de
todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas.
1.1.2. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Cobertura al
100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de todo
tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas.
Esta cobertura comprende:
a) Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente
relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, ya que otro tipo de estudios
tendrá la cobertura que rige al resto de este PMO; psicoprofilaxis obstétrica,
medicamentos exclusivamente relacionados con el embarazo y el parto, todo
con cobertura al 100%.
b) Infantil: Será obligatoria según establecen las Leyes:
Ley Nº 26279, la realización perinatológica de los estudios para detección y
posterior tratamiento en el Recién Nacido de: fenilcetonuria, hipotiroidismo
neonatal, fibrosis quística, galactosemia, hiperplasia suprarrenal congénita,
deficiencia de biotinasa, retinopatía del prematuro, Chagas y sífilis.
Asimismo, como lo determina la
Ley N° 25415 incluidas sus modificatorias y ampliatorias, por medio de la cual
se crea El Progama Nacional de Detección Temprana y Atención de la
Hipoacusia, la Obra Social brinda el 100% de cobertura en la realización de
otoemisiones acústicas y otros estudios auditivos.
Cobertura del 100% en las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones
del período y la medicación requerida para el primer año de vida siempre que
ésta figure en el listado de medicamentos esenciales.
c) A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches
maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con
evaluación de la auditoria médica.
1.1.3. Programas de prevención de cánceres femeninos: en especial de
cáncer de mama y cuello uterino con cobertura del 100% el diagnóstico y
tratamiento de las afecciones malignas. Siempre con la cobertura de las
medicaciones que figuren en los protocolos del Programa Nacional de Garantía
de Calidad de la Atención Médica. Se excluyen todo tipo de tratamientos y/o
protocolos de carácter experimental o en fase de prueba sin que cuenten con la
aprobación de la Autoridad de Aplicación y con medicina basada en la
evidencia.
En ese sentido se brinda cobertura entre otras prestaciones a la realización de:
Estudio de Papanicolaou (PAP) anual, a toda mujer que haya iniciado las
relaciones sexuales o mayor de 18 años, independientemente del
resultado del mismo.
Mamografía Bilateral anual a toda mujer a partir de los 35 años,
independientemente del resultado del mismo.
Odontología preventiva: Cobertura de las prestaciones de prevención,
consulta , consulta de motivación, fluoración y campañas de educación para la
salud bucal.
1.1.5 Programa de la Salud Sexual y Procreación Responsable acorde con
lo legislado en la Ley 25.673.
Cobertura del 100% se brinda las prácticas establecidas en la Ley 26.130 de
Contracepción denominadas “Ligadura de Trompas de Falopio” y “Ligadura de
Conductos deferente o Vasectomía”
Resolución 237/2007 Ministerio de Salud de Anticoncepción hormonal de
Emergencia Cobertura al 100% en LEVONORGESTREL y otros
anticonceptivos, condones y DIU.
2. Atención Secundaria:
Los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar
exclusivamente las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria
nacional.
2.1. Especialidades:
Alergia
• Anatomía Patológica
• Diagnóstico por imágenes: Radiología (en quirófano y domicilio), tomografía
computada, resonancia magnética
• Anestesiología
• Cardiología y ecografía.
• Cirugía cardiovascular
• Endocrinología
• Cirugía de cabeza y cuello
• Infectología
• Cirugía general
• Fisiatría (medicina física y rehabilitación)
• Cirugía infantil
• Cirugía plástica reparadora
• Gastroenterología
• Cirugía de tórax
• Geriatría
• Clínica médica
• Ginecología
• Dermatología
• Hematología
• Hemoterapia
• Oftalmología
• Medicina familiar y General
• Oncología
• Medicina nuclear: diagnóstico y tratamiento
• Ortopedia y traumatología
• Nefrología
• Otorrinolaringología
• Neonatología
• Pediatría
• Neumonología
• Psiquiatría
• Neurología
• Reumatología
• Nutrición
• Terapia intensiva
• Obstetricia
• Urología
2.2. Las prestaciones a brindar son:
Consulta en consultorio e internación.
Consulta de urgencia y emergencia en domicilio.
En todo otro grupo etario donde el paciente esté imposibilitado de desplazarse,
con la intervención de la auditoria del Agente del Seguro se afirma la provisión
de la atención programada en domicilio.
2.3. Prácticas y estudios complementarios ambulatorios, diagnósticos y
terapéuticos: todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el
anexo II de la presente Resolución, considerando el material descartable y los
medios de contraste como parte de la prestación que se realiza.
3. Internación:
Se brinda el 100% de cobertura en la internación, en cualquiera de sus
modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria). Todas las
prestaciones y prácticas que se detallan en el anexo II de la Resolución 201/02
M.S. se encuentran incluidas dentro de la cobertura sin límite de tiempo.
Las internaciones geriátricas contempladas en la Ley 24901 por medio de la
cual se determina el Sistema de Prestaciones Básicas a favor de las Personas
con Discapacidad.
Internaciones por ayuno y las demás prestaciones previstas en la Ley Nº 26396
Ley de Obesidad, así como en la Resolución 742/09 del Ministerio de Salud de
la Nación incluidas cuentan con cobertura del 100% a cargo de la Obra Social.
4 Salud mental:
Se reconocen con cobertura las prestaciones médico asistenciales
establecidas en la Ley Nacional 26657 de Derecho a la Protección de la Salud
Mental y su Decreto Reglamentario de Aprobación N°603 /2013, no existiendo
limitaciones en cuanto a la cantidad de sesiones ni a los días de internación.
Se incluyen aquellas actividades de fortalecimiento y desarrollo de
comportamientos y hábitos de vida saludables como forma de promoción de la
salud en general y de la salud mental en particular.
El desarrollo de actividades específicas que tienden a prevenir
comportamientos que puedan generar trastornos y malestares psíquicos en
temas específicos como la depresión, suicidio, adicciones, violencia, violencia
familiar, maltrato infantil.
Los agentes del seguro propiciarán las prácticas de promoción de salud mental
mediante el desarrollo de acciones acordes a las modalidades que consideren
pertinentes para su población beneficiaria.
Prestaciones cubiertas: De acuerdo con lo establecido en la Ley 26.657 y el
Decreto 603/2013 no existe un límite en la cantidad de sesiones. Esto incluye
las modalidades de entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagogía,
psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicodiagnóstico, psicoterapia de
familia y de pareja.
Internación: Sin límite de tiempo, de acuerdo con las necesidades individuales
de cada paciente, se cubrirán patologías en la modalidad institucional u hospital
de día.
5. Rehabilitación:
Incluyen todas las prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas que se detallan
en el Anexo II de la presente Resolución.
Los Agentes del Seguro de Salud darán cobertura ambulatoria para
rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación
sensorial.
Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario
Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario
Estimulación temprana: en los términos que se define en el Anexo II de la
presente Resolución.
6. Odontología:
6.1. Se asegura la cobertura por parte de los Agentes del Seguro de Salud, de
las siguientes prácticas:
1.01 Consulta. Diagnóstico. Fichado y plan de tratamiento.
Este código incluye examen, diagnóstico y plan de tratamiento. Se considera
como primera consulta y comprende la confección de la ficha odontológica.
1.02 Consulta de urgencia.
Se considera consulta de urgencia a toda consulta sin turno previo, que
resuelva la demanda espontánea. El beneficiario una vez resuelta la urgencia
podrá consultar a su odontólogo general para iniciar el tratamiento definitivo de
la patología que lo afecte. No se contempla dentro de esa consulta la
realización de prácticas no incluidas en el PMO, a excepción del cementado de
puentes y coronas que no requieran de restauración protética.
2.01 Obturación de amalgama. Cavidad simple.
2.02 Obturación de amalgama. Cavidad compuesta o compleja.
2.04 Obturación con tornillo en conducto. Comprende el tratamiento de los
tejidos duros del diente para resolver los daños provocados por la caries dental
cuando la destrucción coronaria sea mayor que los dos tercios de la distancia
intercuspídea.
La obturación definitiva debe incluir, en menores de 18 años, el sellado de
todas las superficies no tratadas. Será reconocida por una única vez por pieza
tratada.
2.05 Obturación resina autocurado. Cavidad simple.
2.06 Obturación resina autocurado. Cavidad compuesta o compleja.
2.08 Obturación resina fotocurado sector anterior. Comprende la restauración
de las piezas anteriores y vestibular de primeros premolares.
2.09 Reconstrucción de ángulo en dientes anteriores.
3.01 Tratamiento endodóntico en unirradiculares.
3.02 Tratamiento endodóntico en multirradiculares.
3.05 Biopulpectomía parcial.
3.06 Necropulpectomía parcial o momificación. En piezas que por causa
técnicamente justificada no se pueda realizar el tratamiento endodóntico
convencional.
5.01 Tartrectomía y cepillado mecánico. Está práctica no incluye el
blanqueamiento de piezas dentarias. En pacientes mayores de 18 se cubrirá
una vez por año.
5.02 Consulta preventiva. Terapias fluoradas Incluye Tartrectomía y cepillado
mecánico, detección y control de la placa bacteriana, enseñanza de técnicas de
higiene. Se cubrirá hasta los 18 años y hasta dos veces por año. Comprende
aplicación de flúor tópico, barniz y colutorios.
5.04 Consulta preventiva. Detección control de placa bacteriana y enseñanza
de técnicas de higiene bucal. Comprende enseñanza de técnicas de cepillado,
uso de elementos de higiene interdentarios, asesoramiento dietético y revelado
de placa. Incluye monitoreo anual.
5.05 Selladores de surcos, fosas y fisuras. Esta práctica se reconoce hasta los
15 años en premolares y molares permanentes.
5.06 Aplicación de cariostáticos en piezas dentarias permanentes.
7.01 Consultas de motivación. Se cubrirá hasta los 15 años de edad e incluye
la consulta diagnóstica, examen y plan de tratamiento. Comprende hasta tres
visitas al consultorio.
7.02 Mantenedor de espacio. Comprende mantenedores de espacios fijos o
removibles. Se cubrirá por única vez por pieza dentaria y en pacientes de hasta
8 años inclusive. Se incluye corona o banda y ansa de alambre de apoyo o
tornillo de expansión.
7.03 Reducción de luxación con inmovilización dentaria.
7.04 Tratamientos en dientes temporarios con Formocresol. Cuando el diente
tratado no esté próximo a su exfoliación. También se cubrirá en piezas
permanentes con gran destrucción coronaria.
7.05 Corona de acero provisoria por destrucción coronaria. Se cubrirá en
piezas temporarias con tratamiento de formocresol o gran destrucción
coronaria, cuando la pieza no se encuentre dentro del período de exfoliación.
En primeros molares permanentes hasta los 15 años de edad.
7.06 Reimplante dentario e inmovilización por luxación total.
7.07 Protección pulpar directa.
8.01 Consulta de estudio. Sondaje, fichado, diagnóstico y pronóstico.
8.02 Tratamiento de gingivitis. Comprende tartrectomía, raspaje y alisado,
detección y control de placa, topicación con flúor y enseñanza de técnicas de
higiene bucal. Se cubrirá anualmente.
8.03 Tratamiento de enfermedad periodontal. Comprende todos los cuadros
periodontales e incluye raspaje y alisado radicular. Se cubrirá cada dos años.
8.04 Desgaste selectivo o armonización oclusal.
9.01 Radiografía periapical. Técnica de cono corto o largo. Radiografía Bte-
Wing.
9.02 Radiografía oclusal.
9.03 Radiografías dentales media seriada: de 5 a 7 películas
9.04 Radiografías dentales seriadas: de 8 a 14 películas.
9.05 Pan tomografía o radiografía panorámica.
9.06 Estudio cefalométrico.
10.01 Extracción dentaria.
10.02 Plástica de comunicación buco-sinusal.
10.03 Biopsia por punción o aspiración o escisión.
10.04 Alveolectomía estabilizadora.
10.05 Reimplante dentario inmediato al traumatismo con inmovilización.
10.06 Incisión y drenaje de abscesos.
10.08 Extracción dentaria en retención mucosa.
10.09 Extracción de dientes con retención ósea.
10.10 Germectomía.
10.11 Liberación de dientes retenidos.
10.13 Tratamiento de la osteomielitis.
10.14 Extracción de cuerpo extraño.
10.15 Alveolectomía correctiva.
10.16 Frenectomía.
6.3. Los coseguros serán pagados en donde el Agente del Seguro de Salud lo
determine.
7. Medicamentos
7.1. El artículo 2° de la Resolución 310/2004 del Ministerio de Salud de la
Nación, modificatoria de la Resolución 201/2002 MS, se modifica el apartado 7
del Anexo I de la Resolución 201/2002, en virtud de ello se contempla con
cobertura a cargo de la Obra Social:
Cobertura de los medicamentos ambulatorio de uso habitual que figuran en el
Anexo III (Formulario Terapéutico Nacional)
Con un 40% a su cargo, para medicamentos de uso habitual.
Con un 70% a su cargo para los medicamentos destinados a patologías
crónicas prevalentes, que requieren de modo permanente o recurrente el
empleo de fármacos para su tratamiento.
Conforme al precio de referencia (monto fijo) que se explicita en el Anexo IV, y
para las formas farmacéuticas, concentraciones de cada medicamento allí
indicado.
Medicamentos de alternativa terapéutica, descriptos en Anexo V con cobertura
según las recomendaciones de uso establecidas en dicho Anexo.
7.2. Los medicamentos suministrados durante la internación tendrán cobertura
del 100% a cargo de la Obra Social.
7.3. Tendrán cobertura al 100% por parte de la Obra Social los medicamentos
que a continuación se detallan y los que la autoridad de aplicación incorpore en
el futuro:
– Eritropoyetina en el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica.
– Dapsona destinada al tratamiento de la Lepra.
– Medicamentos oncológicos según protocolos nacionales aprobados por la
autoridad de aplicación.
– Inmunoglobulina antihepatitis B, según recomendaciones de uso del Anexo III,
verificadas por la Auditoria de la Obra Social
– Drogas para el tratamiento de la Tuberculosis
– Tendrán cobertura del 100% a cargo de la Obra Social los medicamentos
incluidos en los Anexos III y IV y que se encuentren explícitamente
comprendidos en las siguientes normas de aplicación:
Resolución 301/99 MsyAS. Cobertura de insulina al 100%, en las cantidades
necesarias según la prescripción médica.
Resolución 791/99 MS y AS- Cobertura de 100% de la Piridostigmina ( comp.
60 mg), destinado al tratamiento de la Miastenia Gravis
Tendrán 100% de cobertura para los beneficiarios, a cargo del Agente del
Seguro de Salud, los medicamentos de uso anticonceptivo incluidos en los
Anexos III y IV y que se encuentran explícitamente comprendidos en la norma
de aplicación emergente de la Ley 25.673 de Salud Sexual y procreación
Responsable.
Anticonceptivos intrauterinos, dispositivos de cobre, con cobertura del 100% a
cargo de la Obra Social.
Condones con o sin espermicidas, diafragmas y espermicidas, con cobertura
del 100% a cargo de la Obra Social.
7.4. La cobertura de medicación, no oncológica, de soporte clínico, destinada a
la prevención y tratamiento de los vómitos inducidos por los agentes
antineoplásicos de uso en protocolos oncológicos aprobados por la autoridad
de aplicación, será del 100% para los beneficiarios, a cargo de la Obra Social.
La cobertura de medicación analgésica destinada al manejo del dolor de
pacientes oncológicos, según los protocolos aprobados por la autoridad de
aplicación, será del 100% a cargo de la Obra Social.
7.5. Tendrán cobertura del 100% con financiamiento del Fondo Solidario de
Redistribución a cargo de la Administración de Programas Especiales (APE),
en los términos del Decreto 53/98 P.E.N. los medicamentos incluidos en las
Resoluciones Nº, 2048/03- APE, 500/04- APE, 3000/2005 APE, incluidas sus
modificatorias y ampliatorias, comprende un listado de medicamentos
indicados en beneficiarios VIH +
– Tendrán cobertura del 100% con financiamiento de la Administración de
Programas Especiales todas prestaciones médico asistenciales establecidas en
la Resolución 500/04- APE, incluidas sus modificatorias y ampliatorias, Res.
2048/03 –APE.
.
Se mantiene a cargo de la Obra Social la cobertura de medicamentos
establecida en otras normativas vigentes:
– DIABETES: Cobertura de las prestaciones incluidas en la Ley 26.914
modificatoria de la Ley 23.753 de Problemática y Prevención de la Diabetes
junto con lo establecido por el Decreto 1286/2014 del PEN. Se cubrirán al
100% los medicamentos y reactivos de diagnóstico para autocontrol de los
pacientes en las cantidades necesarias según prescripción médica.
– Cobertura de las prestaciones incluidas en la Ley 26743 de Identidad de
Género.
– Res. 791/99 MSyAS. Cobertura del 100% del mestinón 60 mg. para el
tratamiento de la Miastenia Gravis
– Resolución 1991/05 M.S. establece como parte integrante del PMO, es decir,
de cumplimiento obligatorio, con cobertura del 100% para las Obra Sociales,
las previsiones de la Res. 201/02 M.S., incluidas sus modificatorias y
ampliatorias e incorpora en Anexos las siguientes prestaciones médico
asistenciales:
Sistema de derivación ventrículo peritoneal, drenaje lumbo peritoneal, implante
coclear.
Materiales descartables para cirugía cardiovascular con bomba de circulación
extracorpórea.
Prótesis y parches cardiacos, mecánicos, biológicos y artificiales.
Prótesis arteriales, stents.
Prótesis de ortopedia y traumatología acorde a los términos de la Res. 500/04
APE.
Injertos de miembros.
Trasplantes de riñón, uréter, cardíaco, hepático, páncreas, pulmón.
Trasplante de médula ósea.
Genotipificación virus Hepatitis C en pacientes HIV+.
Vertebroplastía percutánea.
Radioterapia tridimensional conformada en CA de próstata.
Angioplastia coronaria con stent liberador de droga.
Productos Medicinales:
Antivirales de uso sistémico: atazanivir, fosamprenavir, delavirdina, entecavir,
enfuvirtide.
Factores estimulantes de colonias: Filgrastim, molgrastrim
Factores de coagulación sanguínea: Factor VII
– Resolución 1747/05 M.S modifica la Res. 201/02 M.S. estableciendo
cobertura para los siguientes medicamentos
Efalizumab 100% de cobertura con respecto al precio de referencia
Ezetimibe 70% de cobertura con respecto al precio de referencia
Piribedil 70% de cobertura con respecto al precio de referencia
Itraconazol 40% de cobertura con respecto al precio de referencia
Budesonide con Formoterol 70% de cobertura con respecto al precio de
referencia
Cefadroxilo 40% de cobertura con respecto al precio de referencia
Glucagon 100% de cobertura con respecto al precio de referencia
– La Resolución 742/2009 M.S aprueba e incorpora al Programa Médico
Obligatorio prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad
en pacientes según lo determinado en la de Obesidad N° 26396, y con total
cobertura:
Cobertura ambulatoria, de seguimiento en el tratamiento de pacientes adultos
con índice de masa corporal igual o mayor a Treinta (30) Kg/ m2.
Medicamentos:
Orlistat 70% de cobertura sobre el precio de referencia
Sibutramina 70% de cobertura sobre el precio de referencia
100% de cobertura en los tratamientos quirúrgicos con índice de masa corporal
igual o mayor a 40 Kg/m2:
denominados Banda gástrica ajustable (BGA) y/o By- Pass Gástrico.
Enfermedad Celíaca (Ley 26588)
De acuerdo con lo establecido en la Resolución Nº 102/2011 M.S., cobertura
del 100% en pesquisa para la detección y diagnóstico de Enfermedad Celíaca
a través del marcador sérico IgA Anticuerpos Anti transglutaminasa y en la
biopsia de Duodeno proximal.
En el mismo sentido, la OSTCARA acata lo determinado por la Ley 26.588
incluidas sus complementarias y modificatorias, en donde se declara de interés
nacional la atención médica, la investigación clínica y epidemiológica, la
capacitación profesional en la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de
la Enfermedad Celíaca. Es así como por su Artículo 9ª se brinda a los
beneficiarios con Celìaquia cobertura del 100% en servicios médico
asistenciales, que comprenden detección, diagnóstico, seguimiento
tratamiento, incluyendo actualmente por la Resolución Nº2109/12 del Ministerio
de Salud cobertura en harinas y premezclas libres de gluten hasta pesos
doscientos setenta y cinco por mes ($275).
7.6. Los prestadores que brindan servicios a la Obra Social cumplen en recetar
medicamentos y se aplican los mecanismos de sustitución y precios de
referencia con la cobertura según lo establece la Ley 25.649 de Promoción de
la Utilización de Medicamentos por su nombre Genérico y su Decreto 987/2003
reglamentario.
Reproducción Médicamente Asistida
La Obra Social cumple con las prestaciones detalladas en la Ley N° 26862 de
Reproducción Médicamente Asistida sancionada el 5 de junio de 2013 y su
Decreto Reglamentario N° 956/2013.
8. Otras coberturas
8.1. El Cuidado Paliativo es la asistencia activa y total de los pacientes por un
equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supera
el lapso de 6 meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue
impuesto. Los objetivos serán aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje
psicosocial del paciente. La cobertura estará dada en función del marco
general que marca el PMO, es decir que los Agentes del Seguro se encuentran
obligados a brindar las prestaciones que se mencionan en los Anexos II y III
con un 100% de cobertura.
8.2. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA). La
cobertura será del 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los
pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el
tratamiento. Se establecerá la modalidad a ser cubierta según la necesidad
individual de cada beneficiario.
8.3.1. Se asegura la cobertura de otoamplífonos al 100% en niños de hasta 15
años a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita
sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada
beneficiario.
8.3.2. Se asegura la cobertura de anteojos con lentes estándar, en un 100% a
niños de hasta 15 años. Descuentos en ópticas adheridas.
8.3.3. Prótesis y Ortesis: La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de
colocación interna permanente y del 50% en ortesis y prótesis externas, no
reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto
máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en
plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin
aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que
orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El Agente del
Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, sólo se
admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La
responsabilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión
de la prótesis nacional.
– Cobertura del 100% en Prótesis miogénicas o bioeléctricas de acuerdo con
las especificaciones previstas en la Resolución 1561/2012 de la
Superintendencia de Servicios de Salud.
8.3.4. Los traslados son parte de la prestación que se realiza. La Auditoria
Médica podrá autorizar otros traslados de acuerdo a la necesidad de los
beneficiarios.
ANEXO II
Catálogo de Prestaciones
Los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de sus prestadores
propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas
en el presente catálogo.
Corresponde mencionar que, los Hospitales de Gestión Descentralizada son
prestadores naturales del Sistema Nacional del Seguro de Salud por lo tanto,
los estudios, prácticas e internaciones prescriptas por profesionales de estos
hospitales son reconocidos por la OSTCARA de igual forma que las realizadas
por profesionales contratados por esta Obra Social.
Las prácticas consideradas de alto costo, necesarias para el diagnóstico y
tratamiento de patologías de baja incidencia y alto impacto económico y social,
han sido normatizadas para asegurar el correcto uso de la tecnología y
establecer los alcances de su cobertura evitando la inadecuada utilización. El
Agente del Seguro de Salud podrá ampliar los límites de cobertura de acuerdo
a las necesidades individuales de sus beneficiarios.
Este catálogo de prácticas y procedimientos asegura:
a) Cobertura a los beneficiarios por parte de los Agentes del Seguro de
b) No es un listado indicativo de facturación prestacional.
c) Las prácticas citadas podrán ser realizadas por la especialidad
Salud.
d) Su función es brindar a los beneficiarios un listado de prestaciones que
e) Estas prácticas estarán sujetas a una actualización continua sobre la
correspondiente, no afectando la libertad de contratación ni los acuerdos
de aranceles entre los Agentes del Seguro de Salud y los prestadores
del servicio.
los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar en
las condiciones establecidas.
base de la evidencia disponible, y lo dispuesto por la Autoridad de
Aplicación.
Prácticas
Prácticas Quirúrgicas
Operaciones del Sistema Nervioso
Operaciones en el aparato de la visión
Operaciones Otorrinolaringológicas
Operaciones del Sistema Endocrino
Operaciones del Tórax
Operaciones en la mama
Operaciones del Sistema Cardiovascular
Operaciones en el Aparato Digestivo y abdomen (Cirugía contra la Obesidad
Mórbida)
Operaciones de los vasos y ganglios linfáticos
Operaciones en el Aparato Urinario y Genital Masculino
Operaciones en el aparato Genital Femenino y operaciones obstétricas
Operaciones en el Sistema músculo esquelético
Operaciones en la piel y tejido celular subcutáneo
Prácticas Especializadas
Son las prácticas que se realizan en cada una de las Especialidades detalladas
en el Anexo I, punto 2.1, reconocidas por la Autoridad de Aplicación.
ANEXO III y IV
Los Anexos III y IV de la Resolución 201/02 referidos al Formulario Terapéutico
fueron sustituidos por las Resoluciones 310/04- 331/04 y 758/04 M.S.
Las características que reúne este formulario son las siguientes:
Los principios activos incluidos atienden el 95% de los problemas de salud que
se presentan en la consulta ambulatoria.
No se incluyen los medicamentos:
financiados a través del Fondo Solidario de Redistribución por resoluciones de
la Administración de Programas Especiales y leyes de protección de grupos
vulnerables.
Medicamentos de venta libre.
Específicos para patologías oncológicas.
Específicos para la terapéutica de la Diabetes (Ley 26914)
Específicos para la terapéutica de la Miastenia Gravis (Resolución 791/99
MsyAS) detallados en el Anexo I.
Los medicamentos incluidos en el listado tienen cobertura obligatoria por los
Agentes del Seguro de Salud al 40%, 70% y 100% del valor de referencia
según Anexo IV de la presente Resolución – Modificado por las Res 310/04 y
331/04, 758/04 y 82/05 SSSalud.
Los Agentes del Seguro de Salud podrán ampliar la cobertura e incluir otros
medicamentos de acuerdo a las necesidades de sus beneficiarios y
financiamiento.
La selección de principios activos fue realizada sobre la base de los criterios
que se establecen en las guías de Evaluación de Tecnología Sanitaria para la
Medicina Basada en la Evidencia.
Por el avance constante de la investigación médica, se modificará este listado a
través de la Comisión para la presentación del Programa Médico Obligatorio
definitivo del Anexo II de la presente Resolución, acorde a lo que determina el
Decreto 486/2002 y Res. 758/04 MS
ANEXO V
Se incorporó a la Resolución 201/02 este Anexo. Se compone de un Listado de
Medicamentos de Excepción, con recomendaciones de uso.
Son medicamentos que revisten cobertura del 100%, por parte del Agente del
Seguro: aquellos financiados por el Fondo Solidario de Redistribución,
oncológicos y aquellos contemplados por Leyes de protección a grupos
vulnerables.
4-COBERTURA NACIONAL
La Obra Social dispone de cobertura médica y asistencial en todas
aquellas localidades del País en donde existe población beneficiaria,
corresponde a las distintas Regionales y / o Delegaciones de nuestra Entidad.
Su Credencial es la llave de acceso a todos los beneficios, no olvide
tenerla siempre a mano.
El beneficiario y su grupo familiar para recibir prestaciones, deberá presentar:
Credencial
Documento de Identidad
Último recibo de sueldo
– Autorizaciones
En la Delegación correspondiente se retiran Órdenes de Consulta, Prácticas y
Recetarios.
Todas las prestaciones de diagnóstico y/o terapéuticas, requieren autorización.
Las distintas Delegaciones son los centros habilitados de autorización.
Si se tratase de Urgencias, concurrir con la Documentación mencionada
anteriormente, a los distintos Servicios de Guardia de los prestadores durante
las 24 horas
Turnos
Los Turnos para la consulta ambulatoria deben ser solicitados en los Centros
Asistenciales y /o Consultorios contratados a tales fines.
-Reintegros
No se tramitaran reintegros de consultas con Médicos que no pertenezcan a la
Obra Social, salvo situaciones de EMERGENCIA o Urgencia.
En todos los casos se canalizarán por la Auditoria Médica de la Obra Social.
Turnos
Los Turnos para la consulta ambulatoria deben ser solicitados en los Centros
Asistenciales y /o Consultorios contratados a tales fines.
-Reintegros
No se tramitaran reintegros de consultas con Médicos que no pertenezcan a la
Obra Social, salvo situaciones de EMERGENCIA o Urgencia.
En todos los casos se canalizarán por la Auditoria Médica de la Obra Social.
-Laboratorios y Estudios
Si cualquier Médico que integra la Red de Prestadores de la OSTCARA le
indicara análisis, radiografías, ecografías o dispusiera la realización de
prácticas de rehabilitación (quinesioterapia, fisioterapia, fonoaudiología, etc.),
con la orden emitida concurra a su Delegación, se autorizará la misma y se
indicará el lugar de realización.
-Maternidad y Cirugía
Siendo necesaria su internación por maternidad o cirugía programada, provisto
de la Orden Médica, credencial, Documento de Identidad y Recibo de
Haberes actualizado, concurra a su Delegación, se procederá a la respectiva
autorización y se le derivará al Centro Asistencial contratado para tales efectos.
La Obra Social cumple con lo establecido en la Resolución 201/02 MS,
respecto a la cobertura del 100%, sin coseguro para casos de Internación por
maternidad (PMI) e internaciones por cirugía.
La internación domiciliaria reviste la misma cobertura.
Medicamentos
OSTCARA cumple con la normativa vigente respecto a la prescripción de
medicamentos por su nombre genérico (Ley 25. 649) y aplica el mecanismo de
sustitución, de acuerdo con lo establecido por la legislación actual.
Los medicamentos se prescriben según determinan las Resoluciones 201/02
MS (Formulario Terapéutico), 310/04, 331/04, 758/04 y 82/05 MS, demás
modificatorias y ampliatorias, se expenden en la Red de Farmacias adheridas
al sistema.
Mecanismo de prescripción:
Los medicamentos serán prescriptos por médicos de la Obra Social.
Se indicarán 2 (dos) medicamentos por receta, de puño y letra, por el
profesional, con la misma tinta, con los datos del beneficiario correspondientes.
Se expenderá los de menor tamaño, salvo expresa indicación médica, donde
conste la expresión “grande”, referida al tamaño de la presentación y
“tratamiento prolongado”
– Odontología
Se dará cobertura a la prestación odontológica, según los tres niveles de
atención, de acuerdo a la complejidad y segmentado por edades, a fin de
eliminar toda barrera a la accesibilidad según lo detallado en el Anexo I del
PMO.
Se pondrá énfasis en lo referente a la odontología preventiva, alentando en
nuestros beneficiarios la consulta odontológica periódica preventiva.
– Óptica
Se cubrirán anteojos con cristales y armazones estándar al 100% a cargo de la
Obra Social, a niños de hasta 15 años.
No se cubrirán cristales orgánicos, anti-réflex, ni otro tipo de lentes, que no
tengan expresa indicación médica, previa evaluación por el Departamento de
Auditoria.
Sólo se reconocerán lentes recetados por oftalmólogos prestadores de la
O.S.T.C.A.R.A.
-Ortopedia
La cobertura será del 100% a cargo de la Obra Social en prótesis e implantes
de origen nacional, de colocación interna permanente, del 50% en ortesis y
prótesis externas. Prótesis miogénicas o bioeléctricas en los términos
previstos en la Resolución 1561/2012 SSSalud- El monto máximo a erogar será
el de menor cotización en plaza.
-Cuidados Paliativos
Es la asistencia de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la
expectativa de vida del paciente, no supera el lapso de 6 meses por no
responder al tratamiento curativo impuesto. Se dará cobertura del 100% a
cargo de la Obra Social a aquellas prestaciones mencionadas en el PMO.
–Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria
Se dará cobertura del 100% a cargo de la Obra Social, es requisito
indispensable la inscripción del paciente en el INCUCAI dentro de los primeros
30 días de iniciado el tratamiento.
-Otoamplífonos
Se asegura la cobertura de otoamplífonos al 100% en niños de hasta 15 años
de edad, en todos los casos, a fin de garantizar un adecuado nivel de audición
que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades
personales de cada individuo.
Otras Coberturas
Reproducción Medicamente Asistida
La OSTCARA acata lo establecido en la Ley 26.862 y su Decreto reglamentario
956/2013 donde se garantiza el acceso integral a los procedimientos y técnicas
médico asistenciales de reproducción médicamente asistida.
-Exclusiones:
La OSTCARA no cubrirá las siguientes prestaciones:
Gastos extras dentro o fuera de la internación, no relacionados con la atención
médica
Cosmetología y Cosmiatría
Exámenes de ingreso y control pre-ocupacional
Cirugía estética no reparadora
Tratamiento de rejuvenecimiento
Baños termales
Homeopatía
Acupuntura
Quiropraxía
Curas de reposo
Prácticas por internaciones experimentales